Receber a negativa de um plano de saúde justamente quando você precisa realizar um tratamento, cirurgia, exame ou utilizar determinado medicamento pode gerar preocupação e insegurança.
Em situações assim, é importante saber que a negativa da operadora não significa necessariamente que o paciente não tenha direito ao tratamento solicitado.
Dependendo das circunstâncias, das condições do contrato, da indicação médica e das regras aplicáveis ao caso, a recusa pode ser questionada.
Por isso, antes de aceitar a resposta do plano de saúde, alguns cuidados são importantes.
1. Solicite a negativa por escrito
Se o plano informou a recusa apenas por telefone, aplicativo ou durante um atendimento, solicite a formalização da negativa e a justificativa apresentada pela operadora.
Esse documento pode ser importante para compreender exatamente por que o procedimento foi recusado e para uma eventual análise jurídica da situação.
Guarde também protocolos, e-mails, mensagens e demais registros das conversas mantidas com a operadora.
2. Reúna o pedido e o relatório médico
A documentação médica é uma parte importante da análise.
Além da solicitação do procedimento ou medicamento, um relatório detalhado do profissional responsável pode demonstrar aspectos como:
- diagnóstico do paciente;
- tratamento recomendado;
- necessidade do procedimento ou medicamento;
- justificativa médica para a indicação;
- riscos relacionados à demora ou à ausência do tratamento, quando existentes.
Quanto mais claras estiverem as informações médicas, melhor será a compreensão da situação.
3. Não considere a justificativa do plano como uma resposta definitiva
Existem diferentes razões utilizadas pelas operadoras para justificar negativas.
Entre elas podem aparecer questões relacionadas à cobertura contratual, carência, procedimentos não previstos no rol aplicável, medicamento específico, indicação de determinado tratamento ou outros critérios.
Mas cada situação possui particularidades.
Por isso, a justificativa apresentada pelo plano precisa ser analisada dentro do contexto concreto do paciente.
4. Em situações urgentes, o tempo pode ser especialmente importante
Algumas demandas de saúde permitem uma análise com maior tranquilidade. Outras envolvem tratamentos, internações, cirurgias ou medicamentos cuja demora pode ter consequências relevantes para o paciente.
Quando existe urgência médica devidamente demonstrada, essa informação deve ser considerada na avaliação das medidas que podem ser adotadas.
Por esse motivo, diante de uma negativa envolvendo uma situação urgente, é recomendável buscar orientação o quanto antes.
Quais negativas podem ser analisadas?
Demandas envolvendo planos e serviços de saúde podem surgir em diferentes situações, como:
- negativa de cirurgias;
- recusa de tratamentos;
- medicamentos de alto custo;
- internações;
- cobertura hospitalar;
- home care;
- terapias continuadas;
- exames e procedimentos;
- tratamentos considerados urgentes;
- outras restrições impostas pela operadora.
Isso não significa que toda negativa seja necessariamente irregular. É a análise individual do caso que permite identificar os direitos envolvidos e quais medidas podem ser juridicamente cabíveis.
É possível questionar judicialmente uma negativa?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Após analisar a documentação médica, o contrato, a justificativa apresentada pela operadora e os demais elementos do caso, pode ser possível discutir a negativa e avaliar medidas administrativas ou judiciais.
Em determinadas situações urgentes, também pode ser analisada a possibilidade de solicitar uma medida judicial de urgência.
A existência e a viabilidade dessa medida, porém, dependem das características específicas de cada caso.